آناتومی سطحی قفسه سینه

(Surface Anatomy of the Thorax)

 

 

قسمتی از تنه است كه بین ریشه گردن و شكم قرار دارد كه ساختمان های مهمی مانند قلب و ریه ها درون آن جای گرفته اند. قفسه سینه از جلوتر توسط جناغ و غضروف های دنده ای، در طرفین توسط دنده ها و در پشت توسط دوازده مهره سینه ای تشكیل می گردد. این فضا دارای دهانه ورودی (Inlet) ودهانه خروجی (Outlet) می باشد كه دهانه ورودی آن از دنده اول و غضروف آن در طرفین، دسته (Manubrium) استخوان جناغ در جلو و مهره اول سینه ای در عقب تشكیل شده و به طرف جلو شیب دارد. این دهانه كلیوی شكل بوده و قطر عرضی آن 10 و قطر جلویی پشتی آن پنج سانتی متر می باشد.

دهانه خروجی (Outlet) قفسه سینه ای در جلو از زایده خنجری(Xiphoid process) استخوان جناغ، درطرفین از حاشیه دنده ای (Costal margin) كه از غضروف های دنده های 7 تا 10 تشكیل شده و دنده های 11 و 12، و در پشت از مهره دوازدهم سینه ای تشكیل می شود. دهانه خروجی به سمت عقب شیب دارد. این دهانه توسط دیافراگم پوشیده شده كه دو حفره سینه و شكم را از هم جدا می كند.

قفسه سینه به شكل مخروط ناقص می باشد كه قاعده و راس مایل دارد و قسمت باریك آن در بالا می باشد. ولی این باریكی توسط كمربند شاخه ای (Shoulder girdle) وعضلات متصل به آن پوشیده شده است.

 

نشانه های استخوانی قفسه سینه

Suprasternal (Jugular)notch: در ریشه گردن و در بالای Manubrium استخوان جناغ و بین دو ترقوه قرارگرفته و به راحتی قابل لمس می باشد. این بریدگی در سطح لبه پایینی مهره دوم پشتی (T2 و در زنان T3) قرار می گیرد.

Sternal (Louis = Ludwig)angle: چنانچه با انگشت از بریدگی بالای جناغی دست را به میزان 5 سانتی متر به طرف پایین بیاورید به این نشانه برخورد می كنید كه به صورت یك ستیغ (Crest) عرضی      می باشد. این نشانه از نظر آناتومی سطحی بسیار مهم است زیرا:

1) موقعیت مفصل Manubriosternal را مشخص می سازد.

2) در سطح دیسك بین مهره ای چهارم و پنجم سینه ای (T4-T5) قرار می گیرد.

3) علامت مهمی برای پیدا كردن دنده دوم است، زیرا دومین غضروف دنده ای در این محل به استر نوم متصل می گردد.بنابراین با استفاده از این زاویه، شمارش دنده ها و فضاهای بین دنده ای صورت می گیرد. زیرا لمس اولین و دواردهمین دنده مشكل می باشد.

4) محل دو شاخه شدن نای می باشد.

5) محل تقسیم شدن تنه شریان ریوی (Pulmonary trunk) می باشد.

6) محل تلاقی پرده های جنب در خط وسط در سطح این زاویه قرار گرفته است.

7) محمل عبور سطحی فرضی است كه میان سینه (Mediastinum) را به دو قسمت بالایی و پایینی تقسیم می كند.

8) انتهای آئورت بالارونده است.

9) ابتدا و انتهای قوس آئورت است.

10) شروع آئورت پایین رونده سینه ای است.

11) قنات صدری (Thoracic duct) در این محل از طرف راست به چپ منحرف می شود.

12) ورید Azygus در این سطح بالای ریشه ریه راست را قوس زده و وارد ورید اجوف بالایی (SVC)       می شود.

13) درسطح سردنده پنجم می باشد.

14) رباط شریانی (Ligamentum arteriosum) كه بین شریان ریوی چپ وقوس آئورت قرار دارد در این سطح واقع شده است و عصب راجعه حنجره چپ (Left recurrent laryngeal) از این سطح رباط شریانی را دور می زند و به سمت بالا صعود می كند. به علاوه شبكه سطحی قلبی (Superficial cardiac plexus) دراین سطح است.


بقیه در ادامه مطلب:


Xiphisternal joint: چنانچه از زاویه جناغی دست را به سمت پایین بكشید 10-8 سانتی متر پایین تر از زاویه بالای به یك لبه عرضی كوچك در راس زاویه زیر جناغی (Subcostal) می رسید. این مفصل در مقابل كنار بالایی دهمین مهره سینه ای (T9) قرار دارد.

Xiphoid process: معمولاً غضروفی است و در فرورفتگی زاویه زیرجناغی (Infrasternal angle) و در قسمت بالای شكم (Epigastric) قرار می گیرد. به قسمت راس این زایده خط سفید شكم (Linea alba) متصل می شود. این زایده در گردی بین دو حاشیه دنده ای (Costal margin) قابل لمس و حركت می باشد و با لمس شدید ممكن است دردناك باشد. این زایده در مقابل مهره نهم سینه ای (T9) قرار می گیرد.

زاویه زیرجناغی (Infrasternal or subcostal angle): در محل تلاقی حاشیه دنده ای راست و چپ  می باشد. در افراد چاق وعرضی(Hypersthenic) زاویه باز ولی در افراد قدبلند و لاغر (Asthenic) به صورت بسته می باشد. این زاویه در هنگام دم بزرگ تر می شود. این زاویه نشانه خوبی برای تعیین محل احیاء قبلی ریوی (Cardiopulmonary resuscitation = CPR) می باشد.

Costoxiphoid angle: بین غضروف دنده هفتم و زایده Xiphiod قرار دارد. جهت كشیدن مایع داخل حفره پریكارد از زاویه سمت چپ سوزن را با زاویه 450  وارد می نمایند.

حاشیه دنده ای(Costal margin): در هر طرف از اتصال غضروف های دنده ای هفتم تا دهم به وجود   می آید و به راحتی لمس می شود. بالاترین قسمت این حاشیه مربوط به غضروف دنده هفتم بوده و به محل اتصال زایده خنجری (Xiphoid process) و بدنه (Body) استرنوم متصل می شود و پایین ترین قسمت آن مربوط به غضروف دنده دهم می باشد كه پایین ترین قسمت قفسه دنده ای نیز می باشد و در سطح مهره سوم كمری (L3) می باشد.این قسمت از حاشیه دنده ای با ستیغ خاصره ای (Iliac crest) حدود پنج سانتی متر فاصله دارد. برای نمونه برداری از مغزقرمز استخوان (Sternal puncture) بعد از بی حسی موضعی با سوزن مخصوص از سطح جلوی بدنه (Body) استرنوم وارد حفره شده و نمونه برداری صورت می گیرد.

 

دنده ها و شمارش آنها

شمارش و لمس دنده از جلو و پشت قفسه سینه صورت می گیرد.

الف) شمارش دنده ها از جلو : با توجه به نكات زیر می توان دنده ها را شمرد.

1) به علت اینكه دنده اول توسط ترقوه پوشیده شده، لمس آن مشكل می باشد ولی اگر شانه ها بالا برده شود ممكن است در زیر یك سوم داخلی ترقوه لمس شود.

2) چون دنده اول به راحتی لمس نمی شود شمارش دنده ها و فضاهای  بین دنده ای از دنده دوم شروع       می شود، زیرا دنده دوم در محل زاویه جناغی قرار دارد و به راحتی لمس می شود. ابتدا زاویه جناغی را مشخص نمایید. سپس با حركت دادن انگشت به سمت خارج به دومین غضروف دنده ای می رسید. فضای اول بین    دنده ای بالای این دنده و فضای دوم در زیر آن قرار دارد. چنانچه شمارش دنده ها در كنار استخوان جناغ صورت گیرد به مشكل برخورد خواهید كرد، زیرا غضروف دنده ها هنگام چسبیدن به چناغ به هم نزدیك       می شوند. بنابراین، بهتر است جهت شمارش كه از دنده دوم شروع می شود به تدریج از جناغ فاصله بگیرید تا دنده ها شمارش شود. معمولاً شمارش فضاهای بین دنده ای راحت تر از دنده ها صورت می گیرد. البته لمس دنده ها در خانم ها به علت قرار گرفتن پستان كمی مشكل تر است. در موارد نادر ممكن است زاویه جناغی در سطح سومین غضروف دنده ای باشد كه در این حالت دسته جناغ(Manubrium) از پنج سانتی متر بیشتر  می باشد.

3) كنار پایینی دنده پنجم در سطح مفصل Xiphisternal می باشد.

4) خط نیمه هلالی شكم (Semilunar line) كه مشخص كننده كناره خارجی عضله مستقیم شكمی (Rectus abdominus) می باشد یا حاشیه دنده ای در نوك غضروف دنده ای نهم برخورد می كند.

               5) پایین ترین قسمت حاشیه دنده ای مربوط به غضروف دنده  دهم می باشد.

6) برجستگی نوك پستان (Nipple) در مردان و كودكان در چهارمین فضای بین دنده ای یا پنجمین دنده قرار دارد. لازم به ذكر است كه نوك پستان هم سطح زاویه پایینی كتف می باشد.

7) كنار پایینی عضله سینه ای بزرگ (Pectoralis major) در داخل (Medial) با دنده ششم برخورد     می كند.

8) محل ضربان نوك قلب (Apex beat): در بزرگسالان معمولاً در فضای پنجم بین دنده ای چپ می باشد.

ب) شمارش دنده ها از پشت : با دانستن نكات زیر می توان دنده ها را شمرد:

1) خار كتف (Spine of scapula): در سطح چهارمین دنده قرار می گیرد. از این دنده می توان دنده ها را به سمت بالا یا پایین شمرد. لازم به ذكر است كه دنده ها در كنار خط وسط توسط عضلات راست كننده ستون مهره ها (Erector spina) پوشیده شده اند و به راحتی لمس نمی شوند و معمولاً حدود پنج سانتی متر دورتر از خط وسط بهتر لمس می شوند.

2) زاویه پایینی كتف (Inferior angle): روی دنده هفتم یا فضای بین دنده ای هفتم قرار می گیرد. و اولین دنده  ای كه در زیر آن لمس می شود دنده هشتم می باشد. می توان از اینجا به پایین یا بالا دنده ها را شمرد.

3) درفاصله بین زاویه پایینی كتف و بالاترین نقطه ستیغ خاصره ای(Iliac crest) دنده دوازدهم قرار دارد      و می توان شمارش دنده ها را از این دنده آغاز كرد ولی لمس این دنده در افراد چاق مشكل است. به علاوه، در بعضی افراد ممكن است این دنده زیاد رشد نكرده باشد و نتوان آن را لمس كرد. به طور كلی لمس دنده ها از پشت نسبت به جلو مشكل تر می باشد.

باید توجه داشت كه در دم (Inspiration) وضعیت دنده ها و استرنوم نسبت به مهره ها در حالت استراحت تغییر می كند به طوری كه در دم كامل (Full inspiration) به میزان یك مهره وضیعیت شان جابجا  می شود. همچنین با خم كردن(Flexion) و راست كردن (Extension) تغییر می كند.

استخوان های كتف و ترقوه: این دواستخوان در محدوده قفسه سینه قرار دارند و به راحتی لمس می شوند و روش لمس قسمت های مختلف این دو استخوان در بخش اندام بالایی مورد بررسی قرار گرفت.

 

عضلات و فضاهای قفسه سینه :

عضله سینه ای بزرگ (Pectoralis major) به راحتی در جلو قفسه سینه لمس می شود و كنار پایینی آن چین جلوی حفره زیر بغل (Anterior axillary fold) را ایجاد می كند.

دندانه ای جلویی (Serratus anterior): با بالا بردن دست و گذاشتن آن روی سر امكان دارد تعدادی از نوارهای آن نزدیك اتصال انتهایی شان روی دنده ها دیده و لمس شوند. بخش بالایی عضله توسط عضلات   سینه ای بزرگ و كوچك پوشیده می شود.

حفره زیرترقوه ای (Infraclavicular fossa): در زیر قسمت خارجی ترقوه بین عضله سینه ای بزرگ      و دلتوئید قرار دارد و در انتهای پایینی به شیار Deltopectoral تبدیل می شود. در این  حفره چند گره لنفاوی وجود دارد كه لنف سطحی همراه ورید سفالیك به این گره ها تخلیه می شود.

عضله حجاب حاجز = میان پرده (Diaphragm): پرده ای لیفی عضلانی (Fibromuscular) است كه بین قفسه سینه و شكم قرار گرفته است. دارای دو گنبد (Cupula) راست و چپ است كه گنبد راست به علت وجود كبد و اینکه کبد در زمان جنینی درون دیافراگم تکامل می یابد، نسبت به سمت چپ بالاتر است. همچنین گنبد سمت چپ هم به علت وجود قلب پایین تر واقع می شود. دیافراگم به دهانه خروجی قفسه سینه (Thoracic outlet) متصل می شود. وضعیت دیافراگم در افراد مختلف، وضعیت مختلف بدن، پر یا خالی بودن احشاء شكم تغییر می كند. برای مثال، در افراد با قفسه سینه پهن، دیافراگم بالاتر از افراد با قفسه سینه باریك می باشد یا حتی در كسانی كه معده شان پر است سمت چپ به اندازه یك مهره بالاتر می باشد. دیافراگم وقتی فرد به پشت خوابیده (Supine) بالاتر قرار می گیرد. همچنین وقتی فرد به پهلو می خوابد گنبد همان طرف یا طرف دیگر بالاتر قرار می گیرد ولی وقتی فرد به حالت نشسته و یا حالت نیمه نشسته قرار می گیرد به علت شلی عضلات شكم دیافراگم پایین می آید. به همین دلیل افرادی كه تنگی نفس دارند ترجیح می دهند كه در حالت نیمه نشسته بخوابند ولی باید توجه داشت كه در وضعیت نیمه نشسته باید از پشت (Back) محافظت شود و همچنین از خم شده ستون مهره ها (Spinal flexion) جلوگیری كرد. چون محتویات شكم در این حالت دیافراگم را به  سمت بالا فشار داده و مشكل تنفسی ایجاد می كنند.

در تنفس آرام دیافراگم حدود یك سانتی متر به طور عمودی حركت می كند ولی در تنفس عمیق و با قدرت در افراد مختلف بین 3 تا 10 سانتی متر تغییر می كند. تنفس در خانم ها بیشتر سینه ای و در مردان بیشتر شكمی می باشد. همچنین در ورزشكاران، خواننده ها و نوازندگان سازهای بادی از دیافراگم بیشتر استفاده می كنند و ممكن است گنبد دیافراگم 4-3 سانتی متر پایین تر می باشد.

چنانچه نقاط زیر را به هم وصل كنید حدود سطحی دیافراگم در تنفس خنثی (Midrespiration) بدست  می آید:

الف) پایین ترین قسمت حاشیه دنده ای در سمت راست (غضروف دنده دهم).

ب) گنبد راست در جلو در سطح غضروف پنجم دنده ای (T10  تا T11 یا چهارمین دنده در Midclavicular line) یا حدود 5/2 سانتی متر زیر نوك پستان راست (در پشت به همین میزان زیر زاویه پایینی كتف          می باشد).

پ) درمفصل (T9) xiphisternal.

ت) در سطح ششمین غضروف دنده ای چپ (T11 تا T12 و پنجمین دنده در (Midclavicular line یا 4 سانتی متر زیر نوك پستان (در پشت به همین میزان زیر زاویه كتف می باشد).

ث) پایین ترین قسمت حاشیه دنده ای در سمت چپ.

خطوط فرضی قفسه سینه

جهت تسهیل قفسه سینه خطوطی فرضی در قفسه سینه فرض می شود كه عبارتند از :

Midsternal line: از وسط بریدگی وداجی (Jugular notch) شروع شده و درست از وسط استرنوم        و زایده خنجری (Xiphoid process) عبور می كند. این خط در شكم به عنوان خط سفید (Linea alba) ادامه می یابد. این خط در حقیقت همان خط وسط (Midline) است.

Parasternal line: از حاشیه بدنه  استرنوم كشیده شده و تقریبا به فاصله 2 سانتی متر از خط Midstermal فاصله دارد و فقط در ناحیه قفسه سینه وجود دارد.

Midclavicular line: از وسط ترقوه بین دو مفصل Acromioclavicular  و  Sternoclavicular به سمت پایین می آید و در حدود یك سانتی متر داخل نوك پستان (Nipple) و حدود 9 سانتی متر خط وسط  عبور می كند. این خط در قسمت پایین شكم به Midinguinal point می رسد.

Mammilary line: از نوك پستان عبور می كند و حدود 10 سانتی متر از خط وسط فاصله دارد. لازم به ذكر است كه این خط و خط قبلی را بعضی با توجه به فاصله كم آنها به عنوان یك خط در نظر می گیرند.      با توجه به تغییر وضعیت نوك پستان حتی در مرد از این خط كمتر استفاده  می شود.

Anterior axillay line: از چین جلویی حفره زیر بغلی (Anterior axillary fold) به طور عمودی به طرف پایین كشیده می شود.

Posterior axillary line: از چین پشتی Axilla به طور عمود به طرف پایین كشیده می شود.

Midaxillary (midlateral) line: خطی است كه بین چین های جلویی و پشتی Axilla قرار گرفته    و از مركز حفره زیر بغل شروع شده و در پایین تا ستیغ خاصره (Iliac crest) می رسد.

خط كتفی Scapular line: از زاویه پایینی استخوان كتف تا بالای ستیغ خاصره (Iliac crest) كشیده   می شود. این خط در پشت واقع شده و كارآیی زیادی دارد.

خط كنار مهره ای (Paravertebral line): در 5 سانتی متری خط وسط در پشت بدن و به موازات خط وسط كشیده می شود.

Interspinous(vertebral) line: به موازات زاویه خاری مهره ها كشیده می شود و برای بررسی ستون مهره ها و در موارد رادیولوژی جهت اندازه گیری انحنای ستون مهره ها به جلو و عقب استفاده می شود. این خط دقیقاً عمود نیست و دارای انحناء است، اما در آناتومی سطحی جایگاه خاصی دارد. این خط در حقیقت Median posterior line می باشد.

اگر خطی از Sternoclavicular joint به 3-2 سانتی متر پشت پایین ترین قسمت حاشیه دنده ای وصل كنید مسیر اتصال دنده ای غضروفی (Costochondral junction) را مشخص می كند.

 

پستان (Breast = Mammillary gland)

از نظر جنین شناسی پستان غده عرق تغییر شكل یافته است كه از تكامل و تخصص 15 یا بیشتر غده از پوست به سطح زیرین ایجاد می شود. این غدد توسط مجرایشان به راس نوك پستان (Nipple) باز می شوند و دارای چربی زیر پوستی می باشد.

در مردان و در زنان قبل از بلوغ حالت رشد نكرده یا حالت بدوی(Rudimentary) دارد و دارای نوك پستان (Nipple) و هاله ای (Areola) اطراف آن می باشد. در پسران ممكن است در زمان بلوغ دچار تورم             و حساسیت (Gyneacomastia) شود كه بعد از چند سال فروكش می كند. نوك پستان در یك سانتی متر خارج تر از Midclavicular line (10 سانتی متری خط وسط ) و در فضای چهارم بین دنده ای می باشد.

اگر چه نوك پستان حتی در مرد نیز وضعیت كاملا ثابتی ندارد و نمی توان با اطمینان از آن به عنوان نشانه آناتومی سطحی استفاده كرد.

در زنان در حین بلوغ از نظر اندازه افزایش یافته و به داخل چربی زیرینش نفوذ می كند ولی همچنان نسبتاً كوچك باقی می ماند. در زنی كه زایمان انجام نداده است (Nulliparous) پستان عمدتا از چربی و بافت لیفی (Fibrous) به جز در ناحیه نوك پستان تشكیل می شود. در طی حاملگی بافت غددی به درون بافت زیرینش نفوذ كرده و بزرگ می شود و در انتهای حاملگی بافت غددی به حداكثر خود می رسد.

پستان زن از نظر اندازه بسیار متفاوت است ولی محل چسبندگی آن به عضلات جلوی قفسه سینه معمولاً بین دنده های دوم تا ششم از بالا به پایین و از Midaxillary line  به طور عرضی گسترش می یابد اگر چه مقدار كمی از پستان در طول عضله Pectoralis major به طرف Axilla گسترش می یابد و به عنوان Axillary tail مشهور است كه مسیر اصلی لنفاوی پستان به Axilla را نشان می دهد. به علت گسترش  شعاعی بافت غددی به داخل پستان، بافت همبند بین غدد ایجاد دیواره هایی می كند كه پستان را به لوبول هایی تقسیم   می نماید. چنانچه عفونت عفونت یا چركی (Abcess) در هر یك از لوبول ها ایجاد شود، به علت وجود این بافت همبند بین لوبول ها (Fibrous intersection) می توان با برش شعاعی آن را تخلیه كرد و جراحی را به لوبول های خاص محدود كرد. این بافت سینه از یك طرف به پوست و از طرف دیگر به Pectoral fascia متصل می شود كه این اتصال بافت همبند به عنوان رباط نگهدارنده پستان (Suspensory ligament of Cooper) مشهورند. این رباط ها در قسمت بالایی پستان بیشتر و قوی تر می باشند. این رباط ها در زنان جوان و مخصوصاً در زنانی كه زایمان انجام نداده اند نگهدارنده قوی برای پستان می باشد ولی با افزایش حجم پستان، در شیردهی و حاملگی ممكن است كشیده شوند. اگر چه كنترل مستقیم عضله در نگهداری پستان وجود ندارد، اتصال رباط های نگهدارنده به فاشیای زیر ینش منجر به تحت تاثیر قرار گرفتن پستان با این عضلات می شود. نقش این رباط ها در تشخیص زود هنگام سرطان پستان با ارزش می باشد. رشد اولیه سرطان پستان باعث گرفتاری بافت همبند و در نتیجه كوتاهی این رباط ها می شود و باعث كشیدگی پوست و ایجاد فرورفتگی پوستی (Skin dimple or pits) خصوصاً در قسمت بالایی پستان می شود (پوست پرتقالی). این حالت حتی قبل از اینكه تورم پستان در سرطان قابل لمس باشدمشاهده می شود. این فرورفتگی پوستی وقتی كه عضلات زیرینش فعال شوند، مشخص می شود و باید به زنان آموخت كه با ایستادن جلو آینه و گذاشتن دست ها روی استخوان Hip و فشار دادن آنها باعث فعالیت Pectoralis major می شود. همچنین با بردن دست به بالای سرعضله Pectoralis major و فاشیای روی آن كشیده می شود. لازم به ذكر است كه فرورفتگی های پوستی در عفونت های خونی، بعد از ضربه و بسیار به ندرت در التهاب سیستمیك پستان ممكن است دیده شوند.

لنف پستان به خاطر گسترش سرطان پستان بسیار اهمیت دارد. زیرا متاسفانه سرطان پستان شایع می باشد. مسیر لنفاوی پستان به شرح زیر می باشد:

1) قسمت زیادی از آن در مسیر عضله سینه ای بزرگ و فاشیای دور آنها به گره های لنفاوی Central و Apical در ناحیه Axilla تخلیه می شود.

2) مقداری به طرف گره های بالا و پایین ترقوه (Infra and supraclavicular)گسترش می یابد.

3) سمت داخل آن مقداری به گره های اطراف عروق سینه ای (Parasternal nodes) تخلیه می شوند.

4) مقدار بسیار كمی به سمت شكم و حتی به ناحیه كشاله ران Inguinal گسترده می شود.

5) مقدار بسیار كمی از لنف به طرف پستان مقابل نیز گسترش می یابد.

 

نای یا تراشه (Trachea)

طول آن درزمان تولد 4 سانتی متر و در بلوغ 15-9 سانتی متر می باشد. با وصل كردن نقاط زیر با دو خط موازی به فاصله 2 سانتی متر مسیر آن مشخص می شود:

الف) كنار پایینی غضروف انگشتری (Cricoid) حنجره درسطح مهره ششم گردنی (C6).

ب) در سطح زاویه جناغی (Sternal angle) در سطح دیسك بین مهره ای چهارم و پنجم سینه ای (T4/T5) در سمت راست خط Midsternal. در این  سطح دیسك به دو نایژه (Bronchus) راست و چپ تقسیم     می شود.

در حالت ایستاده و دم عمیق سطح دو شاخه شدن نای ممكن است به مهره ششم سینه ای(T6) هم برسد. قسمتی از نای در بالای بریدگی وداجی (Jugular notch) ممكن است لمس شود.

نایژه اصلی راست (Right main bronchus): با اتصال نقاط زیر آناتومی سطحی آن به دست می آید:

الف) سمت راست نقطه میانی زاویه جناغی.

ب) 5/2-2 سانتی متر در پشت كنار بالایی غضروف سوم محل اتصال به استرنوم.

نایژه اصلی چپ (Left main bronchus): دو برابر نایژه اصلی راست (5 سانتی متر) می باشد و مسیر تقریبا افقی دارد. با وصل نقاط زیر مسیر سطحی آن مشخص می گردد:
الف) قسمت راست نقطه میانی زاویه جناغی.

ب) پشت محل اتصال دنده سوم و غضروف آن یا محل برخورد غضروف دنده سوم با خطی كه مفصل Sternoclavicular را به 3-2 سانتی متر پشت پایین ترین قسمت لبه دنده ای وصل می كند.

 

جنب (Pleura)

پرده ای سروزی است كه شامل دو لایه احشایی و جداری می باشد. لایه احشایی روی ریه و درون شیارهای ریه را می پوشاند. لایه جداری شامل قسمت های گردنی (Cervical)، دنده ای (Costal)، میان سینه ای (Mediastinal) و دیافراگماتیكی (Diaphragmatic) می باشد. همه لایه های جداری در امتداد هم       می باشند. در جلو جنب دنده ای بر روی میان سینه منعطف شده و بن بست دنده ای میان                     سینه ای(Costomediastinal recess) را ایجاد می نماید. همچنین در پایین جنب دنده ای بر روی دیافراگم منعطف شده و بن بست دنده ای دیافراگماتیكی (Costodiaphragmatic recess) را ایجاد       می نماید. بین لایه های احشایی و جداری مقدار كمی مایع است كه باعث تسهیل حركت ریه می شود. در صورتی كه این مایع كم شود باعث ایجاد صدای برخورد دو چرم روی هم (Rub friction) می شود.

جنب گردنی (Cervical pleura): این قسمت از جنب هم سطح گردن دنده اول در عقب و 4 سانتی متر بالاتر از غضروف دنده اول در جلو می باشد. برای تعیین مسیر سطحی این قسمت از جنب نقاط زیر را به هم وصل كنید:

الف) محل تلاقی یک سوم داخلی و میانی ترقوه .

ب) مفصل Sternoclavicular.

پ) 3-2 سانتی متر بالاتر از ترقوه بین دو نقطه الف و ب.

سه نقطه بالا را با منحنی كه تحدب به بالا دارد به هم وصل كنید. قله این منحنی در سطح پشتی قفسه سینه در سطح زایده خاری مهره هفتم گردنی (C7) و به فاصله 5/2 سانتی متر از خط وسط قرار می گیرد.

بن بست دنده ای میان سینه ای (Costomediastinal recess): در سمت چپ و راست تا حدودی با هم متفاوت می باشد. در طرف راست نقاط زیر را به هم وصل كنید:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاویه جناغی (سطح دنده دوم).

پ) نقطه میانی جناغ در سطح دنده چهارم.

ت) مفصل Xiphisternal درست سمت راست Midsternal (سطح دنده شش).

در طرف چپ نقاط زیر را به هم وصل كنید:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاویه جناغی (سطح دنده دوم).

پ) نقطه ای روی خط Midsternal در سطح چهارمین غضروف دنده ای.

ت) نقطه ای در سطح ششمین غضروف دنده ای نزدیك حاشیه چپ استرنوم.

فاصله بین نقاط الف تا پ مستقیم می باشد ولی از نقطه پ تا ت با یك خط منحنی كه تحدب آن در طرف راست می باشد مشخص می شود. در طرف راست این بن بست مسیری عمودی و مستقیم در خط Midsternal دارد ولی در سمت چپ قسمت انحنای آن حتی از حاشیه استرنوم برجسته تر می شود.

بن بست دنده ای دیافراگماتیكی (Costodiaphragmatic recess): جهت مشخص شدن مسیر این بن بست در طرف راست نقاط زیر را به هم وصل كنید:

الف) در مفصل Xiphisternal درست در طرف راست خط Midsternal (در سطح دنده ششم).

ب) نقطه ای روی هشتمین دنده در خط Midclavicular.

پ) نقطه ای روی دهمین دنده در خط Midaxillary.

ت) نقطه ای روی دوازدهمین دنده در خط Scapular.

ث) دو سانتی متر خارج زایده خاری مهره دوازدهم پشتی (T12).

انعطاف جنب بین نقاط الف و ب حتی از حاشیه دنده ای نیز پایین تر می آید و ممكن است در برش جراحی جلو شكم به جنب آسیب برسد. همچنین در پشت ممكن است كه از دنده دوازدهم نیز پایین تر بیاید و در جراحی های كلیه پاره شود. امکان این وضعیت در صورت كوتاه بودن یا نبودن دنده دوازدهم بیشتر است. به علاوه در جلو حدود 3 سانتی متر از پایین ترین قسمت قفسه سینه كه مربوط به دنده دهم است، بالاتر قرار   می گیرد. در طرف چپ مشابه طرف راست است منتها نقطه اول آن (الف) در سطح ششمین غضروف دنده چپ در حاشیه استرنوم می باشد و كمی پایین تر از سمت راست است. با توجه به مسیرهای دو بن بست بالا مشخص می شود كه به خاطر داشتن اعداد زوج (2، 4، 6، 8، 10 و 12) در این مسیر یادگیری را راحت تر می كند.

Thoracocentesis (plueral tap): جهت كشیدن مایع جنبی در Midaxillary line در فضای چهارم تا ششم بین دنده ای سوزن را از بالای دنده پایینی در فضا وارد كنید.

 

 

ریه ها (Lungs)

قله ریه (Apex of the lung): مسیر سطحی قله ریه مشابه جنب گردنی می باشد.

كنار جلویی ریه: در ریه راست مشابه بن بست دنده ای میان سینه ای (Costomediastinal recess)    می باشد ولی كمی در خارج آن قرار می گیرد و همان دنده های 6،4،2 را در خارج خط وسط مشابه جنب قطع می كند. در ریه چپ كنار جلویی مسیری متفاوت دارد و جهت تعیین مسیر آن نقاط زیر را به هم وصل كنید:

الف) مفصلSternoclavicular.

ب) در زاویه جناغی و كمی در طرف چپ خط میانی.

پ) محل اتصال غضروف دنده چهارم به كنار چپ استرنوم.

ت) 4 سانتی متر خارج تر از كنار چپ استرنوم برابر غضروف دنده چهارم.

ث) نقطه ای به فاصله 4 سانتی متر از خط Midsternal در سطح ششمین غضروف دنده ای.

نقطه ها را طوری به هم وصل كنید كه تحدب آن به سمت خارج باشد. در فاصله بین دو نقطه اخیر قلب بدون وجود ریه توسط دو لایه جنب با جدار قفسه سینه تماس دارد كه نقطه خوبی جهت تزریقات درون حفرات قلبی بدون آسیب به ریه است. ولی در این ناحیه چون ریه وجود ندارد خلا نسبی بین دو لایه جنب جداری دنده ای  و میان سینه ای ایجاد می شود كه صداهای قلبی به وضوح شنیده نمی شود. این ناحیه را Area of superficial cardiac dullness می نامند.

كنار پایینی ریه: در سمت راست و چپ تا حدودی فرق می كند. جهت تعیین مسیر سطحی كنار پایینی ریه راست نقاط زیر را به هم وصل كنید:

الف) ششمین غضروف دنده ای نزدیك خط Midsternal.

ب) هشتمین دنده بر روی خط Midaxillary.

پ) دهمین دنده روی خط Scapular.

ت) دو سانتی متر خارج زایده خاری دهمین مهره سینه ای (T10).

این كنار در باز دم كامل حدود 5 تا 8 سانتی متر و در مرحله بین دم و بازدم (Midrespiration) به اندازه دو دنده بالاتر از كناره پایینی جنب (Costodiaphragmatic recess) قرار می گیرد.

كنار پایینی ریه چپ مشابه سمت راست می باشد ولی نقطه شروع آن به فاصله 4 سانتی متر از خط Midsternal و در ششمین غضروف دنده ای می باشد. در بچه ها كنار پایینی ریه به اندازه یك دنده از كنار پایینی ریه بزرگسالان بالاتر است.

كنار پشتی ریه: این كنار گرد بوده و مثل دیگر كناره ها خیلی مشخص نمی باشد و برای هر دو ریه یكسان  می باشد. مسیر سطحی آن با متصل كردن نقاط زیر به دست می آید:

الف) 5/2 سانتی متر كنار زایده خاری هفتمین مهره گردنی (C7).

ب) دو سانتی متر كنار زایده خاری دهمین مهره  سینه ای (T10).

شیار مایل ریه (Oblique fissure): در ریه چپ لوب بالایی را از لوب پایینی و در ریه راست، لوب های بالایی و میانی را از لوب پایینی جدا می كند. جهت مسخص كردن مسیر سطحی نقاط زیر را به وصل كنید:

الف) دو سانتی متری خط وسط هم سطح زایده خاری مهره سوم سینه ای (T3) در سمت چپ و چهارمین مهره سینه  ای( T4 ) در سمت راست.

ب) پنجمین فضای بین دنده ای روی خط Midaxillary.

پ) محل اتصال ششمین دنده به غضروف (Costochondral junction) و به فاصله 5/7 سانتی متر از خط Midsternal.

شیار مایل چپ نسبت به شیار مایل راست كمی عمودی تر می باشد. چنانچه از فردی خواسته شود كه دستش را روی سرش بگذارد كنار داخلی استخوان كتف مسیر شیار مایل در ریه را مشخص می نماید.

شیار عرضی (Horizontal fissure): فقط در ریه راست وجود دارد و مسیر آن در سطح به ترتیب زیر   می باشد:

الف) در پنجمین فضای بین دنده ای روی خط midaxillary

ب) در محل اتصال غضروف دنده چهارم راست به كنار استرنوم در مردها نوك پستان (Nipple) در پایین شیار عرضی و بالای شیار مایل قرار می گیرد.

ریشه ریه (Root of the lung): در فاصله بین خط Median posterior و كنار داخلی كتف خطی عمودی در مقابل زواید خاری مهره های چهارم، پنجم و ششم سینه ای رسم كنید تا حدود ریشه ریه به دست آید.

قطعات نایژه ای ریوی (Bronchopulmonary segments): آناتومی ریه بر اساس تقسیمات مكرر  نایژه ها می باشد كه این تقسیم حالتی شبیه درخت ایجاد می كنند كه به عنوان درخت نایژه ای(Bronchial tree) شناخته می شود. ابتدا نای به دو نایژه راست و چپ تقسیم شده و سپس نایژه راست به سه نایژه لوبی (Lobar bronchus) و نایژه چپ به دو نایژه لوبی تقسیم می شود. سپس، هر نایژه لوبی به چند نایژه      قطعه ای  تقسیم می شود. هر قطعه ریوی از نظر نایژه و شریان تا حدود زیادی از قطعه مجاور جدا می باشد ولی ورید قطعات با هم ارتباط دارند. در صورت انسداد یك نایژه قطعه ای، آن قسمت از ریه روی هم                  می خوابد (Collapse). همچنین انسداد یك شریان قطعه باعث مرگ آن قطعه ریوی می شود. بنابراین شناخت قطعات (Segments) در ریه از نظر بالینی و عملی اهمیت دارد. برای مثال در موقع وجود مایع در هر قطعه ریه بیمار باید در وضعیتی قرار گیرد كه تخلیه آن قطعه آسان تر صورت گیرد(Postural drainage).  این مساله جهت فیزیوتراپیست ها و پرستاران اهمیت زیادی دارد.

لوب بالای ریه راست به سه قطعه نایژه ای ریوی(Bronchopulmonary segments) Apical، Anterior  و Posterior تقسیم می گردد. این قطعات با كمی تغییرات در لوب بالای ریه چپ نیز وجود دارند. این قطعات در قسمت راس حفره اگزیلا قرار می گیرند.

لوب میانی ریه راست به دو قطعه داخلی (Medial) و خارجی (Lateral) تقسیم می شود. در حالیكه لوبLingular ریه چپ كه معادل لوب میانی ریه راست است به دو قطعه بالایی (Superior) و پایینی (Inferior) تقسیم می گردد. لوب پایینی ریه راست و چپ مشابه هم بوده و به پنج قطعه تقسیم می شود كه شامل Lower apical و چهار قطعه جلویی قاعده ای(Anterior basal)، پشتی قاعده ای(Posterior basal)، داخلی قاعده ای (Medial basal) و خارجی قاعده ای (Lateral basal) می باشد.

البته در سمت چپ قطعه Medial basal ممكن است وجود نداشته باشد یا بسیار كوچك باشد. قطعهLower apical در پشت می باشد كه درسمت داخل استخوان كتف تا خار آن امتداد دارد.

معاینه ریه ها: معاینه ریه در آناتومی سطحی توسط دق كردن (Percussion)، گوش كردن (Ausculation) و غیره می باشد.

الف)حركات قفسه سینه در دو طرف نباید تفاوت داشته باشد. جهت بررسی این حالت در وضعیت بازدم دو دست خود را روی سینه فرد بگذارید. به طوری كه انگشتان شست هر دو دست شما در كنار خط وسط باشد. درحین نفس كشیدن انگشتان شست هر دو دستان باید به اندازه مساوی به هر طرف كشیده شود.

ب) ریه های پر هوا كیفیت خاص طنین صدا (Resonancy) در دق كردن و صدای خود شخص می دهد.

با دق كردن طبیعی بودن ریه یا وجود مایع در فضای جنب را می توان حدس زد. جهت دق كردن انگشت میانی یك دست را در جدار سینه قرار دهید و با انگشت میانی دست دیگرتان كه كمی خم شده است به سوی انگشت میانی دست دیگر ضربه بزنید. حركت جهت ضربه زدن باید در مفصل مچ دست صورت گیرد. چنانچه بافت ریه كه پر از هواست توسط بافت همبند سفت و یا مایع پر شود طنین صدا مقداری كر (Dull) به گوش شما خواهد رسید. در حالت طبیعی دق كردن ریه صدایی مثل صدای مثل صدای طبل می دهد.

پ) با گذاشتن گوشی (Stethoscope) می توان صداهای طبیعی و غیر طبیعی   ریه و جنب را در حین تنفس تشخیص داد. لازم به ذكر است كه عمل دق كردن و گوش كردن به صدای ریه یا قلب و تشخیص صداهای طبیعی با تكرار این كار و دقت و آشنا شدن گوش ها به صداهای طبیعی و غیر طبیعی آسان تر می شود.

 


 

 

 

 

 

 

 





نوع مطلب : آناتومی بدن، 
برچسب ها : آناتومی سطحی قفسه سینه، Surface Anatomy of the Thorax، آناتومی سطحی ویژه فیزیوتراپیستها بخش اول،
لینک های مرتبط :


سه شنبه 17 دی 1398 06:00 ب.ظ
If some one wants expert view regarding blogging afterward i advise him/her to visit this blog, Keep up the fastidious work.
چهارشنبه 11 دی 1398 08:39 ق.ظ
Now I am going away to do my breakfast, after having my breakfast coming again to read additional news.
یکشنبه 24 آذر 1398 02:20 ب.ظ
Hi there would you mind stating which blog platform
you're using? I'm planning to start my own blog in the near future but I'm having a tough
time making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and
Drupal. The reason I ask is because your layout seems different
then most blogs and I'm looking for something completely unique.
P.S Apologies for being off-topic but I had to ask!
دوشنبه 18 آذر 1398 10:09 ب.ظ
Undeniably believe that which you stated. Your favorite reason seemed to be on the web the simplest thing to be
aware of. I say to you, I certainly get irked while people think about worries that they plainly don't know about.
You managed to hit the nail upon the top as well as defined out the whole thing without having side-effects , people could
take a signal. Will likely be back to get more.
Thanks
پنجشنبه 7 آذر 1398 03:25 ب.ظ
Hello, I think your site might be having browser compatibility issues.

When I look at your website in Ie, it looks fine but when opening in Internet Explorer, it has some overlapping.
I just wanted to give you a quick heads up! Other then that, superb blog!
چهارشنبه 29 آبان 1398 09:39 ب.ظ
This post is really a fastidious one it helps new net visitors,
who are wishing in favor of blogging.
یکشنبه 26 آبان 1398 11:35 ق.ظ
I don't know whether it's just me or if perhaps everyone else experiencing problems with your
site. It appears as though some of the written text on your content are running off the screen. Can somebody else
please provide feedback and let me know if this is happening to them as well?
This could be a problem with my web browser because I've had this happen previously.
Kudos
جمعه 24 آبان 1398 04:30 ق.ظ
Hello to all, how is all, I think every one
is getting more from this site, and your views are good in favor of new viewers.
شنبه 16 شهریور 1398 02:13 ب.ظ
I am regular reader, how are you everybody? This piece of writing posted at this web page
is truly good.
پنجشنبه 14 شهریور 1398 12:19 ق.ظ
It's remarkable to visit this site and reading the
views of all friends concerning this article,
while I am also zealous of getting experience.
دوشنبه 11 شهریور 1398 02:14 ق.ظ
Great blog here! Also your website lots up very fast! What web host are you the usage
of? Can I get your associate link to your host? I want my site loaded up as quickly as yours lol
شنبه 2 شهریور 1398 08:34 ق.ظ
Hello, its pleasant article regarding media print, we all understand media is a enormous
source of information.
دوشنبه 28 مرداد 1398 07:55 ق.ظ
Its like you learn my thoughts! You appear to know a lot about this, such as you wrote the e-book in it or something.

I feel that you could do with some % to power the message house a bit,
however other than that, this is excellent blog. An excellent read.
I will definitely be back.
جمعه 4 مرداد 1398 03:27 ب.ظ
Hello to every single one, it's truly a nice for me to pay a visit this website, it includes
precious Information. natalielise pof
پنجشنبه 3 مرداد 1398 02:52 ق.ظ
I like it when folks get together and share ideas. Great site, continue the good work!
natalielise plenty of fish
پنجشنبه 20 تیر 1398 06:50 ق.ظ
Link exchange is nothing else but it is just placing the other person's blog
link on your page at proper place and other person will
also do same in support of you.
شنبه 25 خرداد 1398 07:19 ق.ظ
magnificent issues altogether, you just gained a
new reader. What might you recommend about your
submit that you just made some days in the past? Any certain?
پنجشنبه 16 خرداد 1398 06:05 ق.ظ
I don't even understand how I ended up here, however I assumed this publish was once great.
I do not realize who you're but certainly you are going to a well-known blogger when you are not already.

Cheers!
چهارشنبه 15 خرداد 1398 12:28 ق.ظ
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest
twitter updates. I've been looking for a plug-in like this for quite some time
and was hoping maybe you would have some experience with something like
this. Please let me know if you run into anything. I truly enjoy
reading your blog and I look forward to your new updates.
دوشنبه 13 خرداد 1398 07:53 ب.ظ
Hi there, You have done a great job. I will definitely digg it and personally suggest to my friends.

I am confident they'll be benefited from this site.
جمعه 27 اردیبهشت 1398 02:14 ب.ظ
I have been exploring for a little bit for any high-quality articles or weblog posts in this
sort of area . Exploring in Yahoo I ultimately stumbled upon this site.
Studying this info So i am happy to exhibit that I have
a very good uncanny feeling I found out just what I needed.

I so much undoubtedly will make certain to don?t omit this site and give it a glance
regularly.
سه شنبه 17 اردیبهشت 1398 02:54 ب.ظ
Hi, I check your blog on a regular basis. Your story-telling style
is witty, keep it up!
جمعه 13 اردیبهشت 1398 05:19 ق.ظ
Have you ever thought about writing an ebook or guest authoring on other websites?

I have a blog centered on the same topics you discuss and would really like
to have you share some stories/information. I know my viewers would value your work.
If you are even remotely interested, feel free to send
me an e mail.
چهارشنبه 11 اردیبهشت 1398 07:03 ب.ظ
I am truly pleased to read this webpage posts which includes lots of helpful facts, thanks for providing such data.
چهارشنبه 21 فروردین 1398 07:40 ق.ظ
I pay a quick visit everyday a few web sites and websites
to read articles, however this weblog provides quality based posts.
یکشنبه 18 فروردین 1398 09:40 ب.ظ
Tremendous things here. I'm very satisfied to see your post.

Thanks a lot and I am having a look ahead to touch you.
Will you kindly drop me a mail?
شنبه 17 فروردین 1398 05:45 ق.ظ
I used to be suggested this website by means of my cousin. I am now not positive whether
or not this post is written via him as no one else understand such special approximately my
problem. You're wonderful! Thanks!
چهارشنبه 14 فروردین 1398 10:40 ق.ظ
When I initially left a comment I seem to have clicked on the -Notify me when new comments
are added- checkbox and now every time a comment
is added I recieve 4 emails with the exact same comment.
Perhaps there is a means you can remove me from that service?
Many thanks!
چهارشنبه 14 آذر 1397 01:17 ق.ظ
An impressive share! I've just forwarded this onto a coworker who had been doing a little homework on this.

And he in fact bought me breakfast because I stumbled upon it
for him... lol. So let me reword this.... Thank YOU for the
meal!! But yeah, thanx for spending time to discuss this subject here on your web page.
یکشنبه 27 آبان 1397 02:58 ب.ظ
My developer is trying to convince me to move to .net
from PHP. I have always disliked the idea because of the costs.
But he's tryiong none the less. I've been using Movable-type on numerous websites for about a year and am worried about switching to another platform.
I have heard great things about blogengine.net. Is there a way I can transfer all my
wordpress posts into it? Any help would be really
appreciated!
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


نمایش نظرات 1 تا 30
کلینیک مجازی فیزیوتراپی مهر
درباره وبلاگ

سلام

این وبسایت به همت اینجانب فیزیوتراپیست علی تاجیک و همسرم فیزیوتراپیست مهسا مظاهری ایجاد گردیده است ، امید است بتوانیم خدمتی به شما دوستان کرده باشیم.
لحظات خوشی را برای شما
ارزومندیم
ایمیل اینجانب :

sir.tajik@yahoo.com

آدرس ما در تلگرام
www.telegram.me/PHYSIOTHERAPISTALITAJIK

مدیر وبلاگ : فیزیوتراپیست علی تاجیک
موضوعات
نظرسنجی
تمایل دارید بیشتر چه مطالبی در این وب سایت مورد بررسی قرار گیرد







آمار وبلاگ
کل بازدید :
بازدید امروز :
بازدید دیروز :
بازدید این ماه :
بازدید ماه قبل :
تعداد نویسندگان :
تعداد کل پست ها :
آخرین بازدید :
آخرین بروز رسانی :
آپارات
مپ

                    
 
 
 
کپی ممنوع
ساخت وبلاگ در میهن بلاگ

شبکه اجتماعی فارسی کلوب | ساخت وبلاگ صوتی صدالاگ | سوال و جواب و پاسخ | رسانه فروردین، تبلیغات اینترنتی، رپرتاژ، بنر، سئو | Buy Website Traffic